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关于城乡居民医疗保障政策落实情况的调研报告

发布时间:2020-09-30    作者:    来源:     编辑:欧阳章平

——2020925日在县十八届人大常委会第二十五次会议上

县人大常委会调研组

 

主任、各位副主任、各位委员:

根据常委会工作安排,部分常委会组成人员和人大代表组成调研组,在常委会副主任史红珍、乾维德的带领下,深入 6个县直单位和6个医疗服务机构,走访近50位住院病人,到3个乡镇召开座谈会,收集听取相关意见。97日召开有县医保局、卫健局、财政局等9个医保管理服务和有密切联系的单位相关负责人参加的座谈会,听取工作汇报,征求意见建议。县政府高度重视,副县长向建强出席了座谈会。现就我县城乡居民医保政策的落实情况报告如下:

一、基本情况

我县城乡居民基本医疗保险制度于201611月建立,管理经办单位为县人社局二级单位原医疗保险局。20193月组建县医疗保障局,将县人社局承担的城乡居民医保、城镇职工医保、生育保险、离休伤残医疗等职责,县民政局承担的医疗救助职责,县发改局承担的药品和医疗服务价格管理职责进行整合,承担着全县医疗保障工作职责。医保局下设医疗保障服务中心,承担全县居民医保、职工医保、生育保险等经办职能。

县内有定点医疗服务机构18家,与县外8家医疗机构有服务协议,有定点药店73家、诊所28家。

目前,全县城乡居民基本医疗保险参保人数为303477人,参保率达97.4%,其中建档立卡贫困人员参保人数为91026人,参保率为100%。年基金收入24890万元。 

二、主要工作及成效

(一)广泛宣传培训,提高了政策知晓率和落实政策满意率

利用广播电视、门户网站、宣传专栏、条幅画册、知识手册、微信等形式宣传医保政策;同步公开业务咨询电话,接受群众咨询,为群众解惑答疑;组织“两定”医药机构以及乡镇、社区经办人员培训学习;推行首问负责制、限时办结制、一次性告知制等制度,提高了城乡居民对医保政策知晓率。特别是尖刀班成员、村干部和签约乡村医生有针对性的宣传服务,保证了居民能享受的政策都能知晓并得到享受。调研中,群众对政策的落实普遍感到满意。

(二)多渠道筹集基金,保证政策落实所需的资金

每年都以政府或者多部门联合行文,出台参保登记缴费政策,并组织专班下到乡镇进行宣传、培训、登记参保,力争做到应保尽保,努力扩大覆盖面。县财政按要求足额配套资金进入基金专户,保证上级补助资金专款专用。2017年至2020年共筹集城乡居民基本医疗保险基金98674万元。在此基础上,为农村贫困人口设立了兜底保障资金,三年共落实兜底保障资金5431.02万元。通过多渠道资金筹措,稳定了全县医保基金总量,确保了落实医保政策的基金支出。

(三)规范服务和监管,确保群众的基本医疗得到保障

加大对“两定”医药机构的稽查力度,严厉查处违法违规行为。加强对参保人员就医行为的宣传引导,防范医保卡转借、租借、冒用情况发生。加强医保经办机构监管,严格收支流程、强化内控内审。提高公立医疗服务机构财政保障水平,增强服务能力。严格实行基金“收支两条线” 和财政专户管理,确保了基金安全和使用效率。国家、省、州有关城乡居民基本医疗保险政策、985”、“987”、“3810”保障目标得到落实,充分发挥了医保行业扶贫兜底保障作用。城乡居民医疗保险住院综合报销比例从2017年的55.95%提高到2020年的67.43%,提高11.18个百分点,政策范围内报销比例达到79.54%,其中贫困人口综合报销比例达到83.53%,提高27.58个百分点,政策范围内报销比例达到93.66%。门诊特殊慢性病享受人数增多,从2017年的1000余人增加到2020年的8147人,贫困人员大病、特殊慢性病门诊政策范围内自付费用实行80%的兜底保障。贫困人员年度个人负担政策范围内医疗费用控制在5000元以内;贫困人员参保个人缴费政府补贴一半,特困群体政府全额补贴。

县内医疗服务机构普遍推行先诊疗后付费,保证了需就诊群众有病能够得到及时治疗,没有发现或了解到因缺钱而停诊停药的现象。

三、存在的主要问题

(一)政策宣传培训深度不够。宣传培训内容比较基础和笼统,原因解释、操作程序等方面存在不足。一是居民个人筹资标准。个人筹资几乎每年都在提高,部分基层干部和居民对此不理解,希望保持相对稳定。二是特殊事项操作流程。如门诊特殊慢性病部分病种的补助申请以在二级医院住院治疗为前置条件且应经专家评审通过,有的申请人员因未达到条件而不能享受有看法。再如就医参保居民对分级诊疗要求和转诊如何办理不清楚,有的直接到三级医院住院,知晓政策后才补办转诊手续。据医保局提供数据:县外就诊人次2018年为25.16%2019年为23.92%20201-7月为22.04%,虽呈下降趋势,但与“常见病和慢性病看病不出县”的目标还有一定距离。三是政策变化情况。因群众不了解或了解不完全,对于相同的疾病报销,不同年度报销不同有疑惑。医疗机构也反映有些服务及收费标准不明晰或明确不及时。城乡居民医保涉及面广,近几年的调整变化较快,群众因对医保政策了解深度不够、理解有误,对自身可享受、已享受的政策实惠缺乏认知,影响认同。

(二)管理服务能力均待提高。监管能力不足主要表现在队伍建设、工作手段和工作效率三个方面。监管队伍的年龄老化、知识结构不能满足需要和乡镇用公益性岗位人员从事监管工作的问题应引起重视。信息化建设有待创造条件及时跟进。医疗服务能力不足表现在群众希望就近享受的医疗服务当地医疗机构不能提供,乡村医疗机构又反映药品使用品种限制和配送不及时制约了医疗业务开展。

(三)基金风险管控应高度重视。据医保局统计和预测, 2017-20208月共收入城乡居民基本医保基金76398万元,其中:统筹基金收入64792万元、个人账户基金收入11606万元。支出80371万元,其中:统筹基金支出73508万元,个人账户支出6863万元。城居医保整合后的三年零八个月的收支帐面差额为3973万元(其中:统筹基金收支差额8716万元,个人账户收支结余4743万元),实际收支差额8716万元,只有通过2016年底前累计基金结余(2016年底城乡居民基本医保基金累计结余12465万元,为统筹基金结余)来弥补。至目前节余基金只剩3749万元。同时,随着城乡居民医疗保险“四位一体”向“基本大病救助”三重架构转换,医疗救助资金需要量逐年增加,仅这项资金每年缺口约1000万元。

近几年虽有收支缺口,因过去有节余补充还能维持,现节余将尽,而调研中多数医疗机构反映统筹基金预算不足。

四、下步工作建议

(一)深化宣传培训。在继续做好基础基本内容宣传、将医保政策“交给”群众的同时,及时回应社会关切,有针对性的提高宣传培训的深度,合理引导社会预期,消除群众的认识误区,增进政策的理解和认同。创造条件,利用信息技术手段,建设医保政策信息公开平台,及时发布医保制度基本文件、基本医保药品目录和诊疗项目目录、医保分类报销政策等具体规定,提升基本医保政策知晓率。

(二)加强联系沟通。随着管理体制改革的深化,在城乡居民医保管理上,县级的权限主要是执行。要加强向上联系,及时反映情况,多提合理化建议,尽最大努力争取政策,让政策能更多的符合本县的实际。加强与相关单位和部门的联系,做好政策沟通衔接,推进资源信息共享,在权限范围内优化再造服务流程,更好地满足群众需求。

(三)加强能力建设。配齐配强监管队伍,改善监管条件,提高工作效率,加强监管能力建设。加大对医疗机构的支持力度,全面提升基层医疗机构服务能力。继续搞好医保精准扶贫,确保相关政策真正惠及贫困患者。

 

 

(调研组成员:史红珍  乾维德  潘言培  杨仕荣  杨秀全  卢昌群)


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